Imię i nazwisko Podopiecznego

Wiek Podopiecznego

Czy Podopieczny jest w dobrej kondycji zdrowotnej?
Tak   Nie

Jeśli nie, to jakie posiada dolegliwości?

Czy przyjmuje jakieś leki?
Tak   Nie

Jeśli tak, to jakie?

Imię i nazwisko osoby zainteresowanej lub opiekuna

Kontakt telefoniczny osoby zainteresowanej lub opiekuna

Wymagane dokumenty:
Dowód osobisty
Dokumentacja medyczna
RTG klatki piersiowej